Gelderse Opleiding voor Sportmassage
 

 

LITERATUURSTUDIE SPORTMASSAGE

Gewrichtsneurologie
Dit gedeelte van de neurologie houdt zich bezig met de morfologie, fysiologie, pathologie en de klinische aspecten van de gewrichtsinnervatie van het skelet. De aandacht wordt hier vooral gericht op de facetgewrichtjes van de wervelkolom.
Een belangrijke bijdrage is de beschrijving van de structuur en het innervatiepatroon van de 4 typen receptoren, hun verdeling en hun karakteristieke verhoudingen door Barry D. Wyke en het Articular Neurology, alsmede het aantonen van hun invloed op de sturing (controle) van de statische en dynamische reflexen van het dwarsgestreepte spierweefsel.


Gewrichtssensoren

Het is algemeen bekend, dat voor alle informatie van de synoviaalgewrichten in het lichaam de mechanoreceptoren en nociceptoren (vrije zenuwuiteinden -pijnreceptoren) verantwoordelijk zijn. De rangschikking van deze receptoren wordt duidelijk aan de hand van neurohistologische studies.
De proprioceptoren (mechanoreceptoren) worden in drie groepen verdeeld, t.w. Type I, Type II en Type III-receptoren. De nociceptoren behoren tot het type IV.


Type I receptoren
Dit type mechanoreceptoren bestaat uit meerdere dunne, ingekapselde, globulaire structuren, die we vinden in de buitenste laag van het gewrichtskapsel. De dunne myeline afferente zenuwvezels gaan van deze cellen naar de overeenkomstige gewrichtsvezels van de dorsale takken van de spinale zenuwen.

Functie:

Het zijn langzaam adapterende receptoren, die de spanning registreren in het buitenste gewrichtskapsel.

Remming van de nociceptoren door uitgaande prikkels.

Een reflectoire tonische invloed op de motoneuronen van de rugmusculatuur en de musculatuur van de extremiteiten.

Type II receptoren
De type II receptoren bestaan uit lange, conische, dik ingekapselde structuren, die meestal geïsoleerd in de diepe laag van het fibreuze kapsel liggen. Deze receptoren zijn met de rr. articulares door middel van dikke myeline zenuwvezels verbonden.

Functie:

Snel adapterende mechanoreceptoren die al reageren bij een prikkeling resp. spanningsverandering van het fibreuze gewrichtskapsel.

Een reflectoire fasische invloed op de rugmusculatuur en de musculatuur van de extremiteiten.

Kortstondige remming van de nociceptieve activiteit van het gewrichtskapsel.

Type III receptoren
Deze mechanoreceptoren zijn typische receptoren van ligamenten en in de buurt van het gewricht liggende aanhechtingen van spierpezen en worden dan ook niet aangetroffen in het gewrichtskapsel. Ondanks dat vervullen ze in samenhang met de gewrichtsfunctie een belangrijke rol.
Morfologisch beslaan ze brede fusivormige structuren en komen als regel geïsoleerd voor. Zelden zijn ze in bundels van 1-3 aan het einde van een band te vinden als ook in de pezen.
Type-III receptoren zijn door dikke, myeline vezels verbonden met de rr. articulares. Voor wat betreft de vorm en vermoedelijk ook functie komen ze nagenoeg overeen met de Golgi-receptoren. De langzaam adapterende receptoren geven reflectorisch een remmend effect op de motoneuronen.

Type IV receptoren
Nociceptoren (= gevoelig voor beschadigde weefselstructuren) zijn vrije plexivormige zenuwuiteinden, die weinig of niet gemyeliniseerd zijn. Ze komen overal in het fibreuze deel van het kapsel voor. Dit systeem wordt bij depolarisatie van de zenuwvezels geactiveerd, zoals b.v. een constant aanhoudende druk op het gewrichtskapsel (onfysiologische stand, plotselinge beweging), door een breuk, vernauwing van de discus intervertebralis, luxatie van de facetgewrichtjes of door een chemische prikkeling (melkzuur, histamine, e.a.), verder door interstitieel vocht in het gewrichtskapsel of bij acute of chronische ontstekingsprocessen.

Functie:

Reflectoir een tonische invloed op de motoneuronen van de rompmusculatuur en de musculatuur van de extremiteiten.

Het in werking stellen van ‘t pijnmechanisme.

Reflectoir tonische invloed op het respiratoire systeem en cardiovasculaire apparaat.

Over kapselreceptoren is veel minder bekend dan over spierreceptoren en Golgi-peesreceptoren. Lange tijd werd gedacht dat de musculaire (en in mindere mate de cutane) mechanoreceptoren de voornaamste reflexregulatoren van de tonus van de dwarsgestreepte spieren op segmentaal niveau en de medewerkers van de houdingszin waren. De laatste jaren is het bekend geworden dat mechanoreceptoren in de articulaire weefsels de wezenlijke medewerkers van perceptie van de gewrichtsstand en gewrichtsbeweging zijn. En dat ze tevens een belangrijke rol spelen als reflexregulatoren van de spiertonus. Articulaire neurectomie en articulaire receptorbeschadiging, onderzocht door Barry Wyke, heeft een verminderde tot verdwenen reflexactiviteit tot gevolg en tevens een verminderde propriocepsis. Daardoor kunnen normale houdings- en bewegingspatronen veranderen en instabiliteiten ontstaan. De kapselreceptoren worden eerder geprikkeld dan de spierspoelen. Beide geven excitatie van de agonist.

Bijvoorbeeld:
een lichte balansverstoring met een impuls die te klein is om een spierspoel te activeren, geeft via kapselvezels toch een aanspanning van de agonist.
Bij willekeurig (actief) bewegen komt de inzet vanuit corticaal niveau.
Bijvoorbeeld : flexie van de knie : vanuit de cortex is er dan een faciliterende invloed op de hamstrings en een inhibiterende invloed op de m. quadriceps. De kapsel- en spierspoelreceptoren hebben dan een tegenovergesteld effect namelijk inhibitie van de hamstrings en facilitatie van de m. quadriceps. Dit is noodzakelijk om een goed geleide beweging te krijgen. Het corrigerend effect van de kapsel- en spierreceptoren is minder dan de inzet vanuit ‘t corticale centrum, zodat de beweging toch goed gecoördineerd mogelijk is
.

Spierspoelen
Omdat voor de houding en beweging de proprioceptoren zo belangrijk zijn, is het noodzakelijk om daar dieper op in te gaan. Door de proprioceptieve informatie afkomstig uit spieren, pezen, gewrichten, kapsels en banden kan de motoriek worden gestuurd en er kan een bewust beeld worden gevormd van de houding, de belastingen en de bewegingen. Samen met het evenwichtsorgaan zorgen deze sensoren ervoor, dat de mens ook met gesloten ogen bewust is van de stand en standsveranderingen van zijn lichaam en van zijn lichaamsdelen in de ruimte. Men onderscheidt spierreceptoren (spierspoeltjes), Golgipees- receptoren en kapselreceptoren. Spierspoel (Lullies, 1974; Bernards, 1978)
Een spierspoel wordt omgeven door een spoelvormig kapsel dat een lymfeachtig vocht bevat. Binnen het kapsel (intrafusaal) liggen twee soorten spiervezels:

Kernzakvezels (Nuclear bag): De beide pezige uiteinden steken buiten het kapsel uit en zijn verbonden met het endomysium van de extrafusale spiervezels. Het middelste of equatoriale deel van deze kernzakvezels heeft een duidelijke verdikking waarin de celkernen opeengehoopt liggen. De kernzakvezels zijn rijk aan myofibrillen en arm aan sarcoplasma. Ze zijn 7 à 8 mm lang en 25 µm dik.

Kernkettingvezels (Nuclear chain): De celkernen liggen hier in een kleiner aantal over een uitgestrekte lengte ketttingachtig achter elkaar in het equatoriale deel van het vezeltje. De kernkettingvezels bevatten minder myofibrillen en meer sarcoplasma dan de kernzakvezels. Ze zijn 3,5 - 4 mm lang en 12 µm dik.

spierspoel

Elk spierspoeltje bevat meestal twee kernzakvezels en 4 à 5 kernkettingvezels. De equatoriale delen van de vezels bevatten vele kernen en kunnen zich niet samentrekken; in tegenstelling tot de polaire delen die geen kernen bevatten en wel kunnen contraheren. Het equatoriale deel fungeert als sensor. Daaromheen ligt een spiraalsgewijze gewonden takje van de afferente Ia-zenuwvezel, de annulospirale winding. De annulospirale windingen van alle intrafusale nuclear bag en nuclear chain vezels voegen zich samen, zodat elk spierspoeltje als regel slechts een primaire (Ia) afferente vezel heeft. Naast de primaire I a afferenten, komen ook dunnere afferenten van het type II van de spierspoel voor. Deze secundaire afferenten ontspringen met een klein spiraaltje rondom de nuclear chain vezels op geringe afstand van het equatoriale deel. Daarnaast hebben zij ook takjes, die als een bloemtrosje (flower spray ending) met zowel de nuclear bag als de nuclear chain vezels in verbinding staan. De secundaire (II) neuronen verzorgen meestal meerdere spierspoelen. Er is een zekere overlap, want een spierspoel kan door 3-5 II-vezels verzorgd worden. Er is ook een efferente innervatie die de polaire contractiële delen van de intrafusale spiervezels kan laten contraheren. Deze innervatie geschiedt door dunne motorische zenuwvezels van het AS type (gamma motoneuronen). Men onderscheidt Gamma 1-motoneuronen die aan de polaire einden van de nuclear bag vezels eindigen met een aantal motorische eindplaatjes. En daarnaast zijn er Gamma 2 motoneuronen die aan de nuclear chain vezels eindigen met diffuus verspreide(netachtige) eindtakjes. De extrafusale efferente vezels laten zich ook indelen:

A1 motoneuronen; deze innerveren de fasische (witte) spiervezels, die snel contraheren.

A2 motoneuronen; deze innerveren de tonische (rode) spiervezels, die langzamer contraheren, of een bepaalde spanning vasthouden (ze zorgen voor alle statische houdingsarbeid).

Werking van de spierspoel
Spierspoelen liggen door de hele spier verspreid, maar altijd parallel aan de extrafusale spiervezels. De spierspoelen zijn mechanoreceptoren, die gevoelig zijn voor rek. Wordt het sensorgedeelte van de spierspoel in de lengterichting gerekt, dan vuren de Ia en II-afferenten impulsen af. Rek van het sensorgedeelte kan ontstaan:
a. als de spier door uitwendige krachten wordt gerekt.
b. als de intrafusale spiertjes contraheren door prikkeling via de gammavezels.
Vanuit het centrale zenuwstelsel via de gammamotoneuronen worden de intrafusale spiervezels in een zekere contractietoestand gehouden, waardoor de spierspoelen zich voortdurend met een lage basisfrequentie ontladen. Dat is noodzakelijk, omdat de spierspoel anders niet op elke lengteverandering zou kunnen reageren. Bovendien kan de spierspoel zo ook reageren op een afname van de spierlengte. Wordt de spier verlengd (rek), dan neemt de ontladingsfrequentie toe; neemt de spierlengte af, dan vermindert de basisfrequentie.
Bij zeer langzame passieve lengteveranderingen van de spier neemt de ontladingsfrequentie van de spierspoelen recht evenredig toe of af met de lengte. Wordt de spierspoel echter snel gerekt, dan ontlaadt de spier eerst met een hoge frequentie, die echter onmiddellijk terugvalt naar de frequentie, die zij bij deze rekkingstoestand zou hebben, wanneer hij langzaam zou zijn bereikt. De initiële toename van de ontladingsfrequentie is groter naarmate de rekking in een kortere tijd geschiedt (fasische of dynamische informatie). Wordt de spier snel verkort, dan neemt de ontladingsfrequentie af tot nul, om daarna over te gaan in de frequentie die behoort bij de nieuw verkregen lengte. De type II-vezels blijken alleen een tonische respons te geven. Aangezien de II-vezels alleen een spirale winding om de kernkettingvezels hebben, mag worden aangenomen dat de kernzak vezels (m.n.via Ia-vezels) verantwoordelijk zijn voor de fasische respons van de spierspoeltjes.
Ontlading van de spierspoelafferenten leidt tot activatie van de Alpha-motoneuronen van de agonist en inhibitie van de alphamotoneuronen van de antagonist, met als gevolg een spiercontractie van de agonist, waardoor de spierspoelen ontlast worden en daarmee ook de actiepotentialen van de spierspoelafferenten afnemen. De Ia-vezel reageert bij rek van 50 µm (= 0,05 mm) of meer, terwijl de II-vezel pas reageert bij een rekking van 500 µm (= 0,5 mm) en meer. De Ia-vezel vuurt bij een lengteverandering (dynamisch) en schakelt op ruggemergniveau over op A1-motoneuronen. De II-vezel vuurt meer bij statische rek (geeft informatie over de feitelijke lengtetoestand van de spier) en deze schakelt op ruggemergniveau over op de A2- motoneuronen. Het aantal spierspoelen verschilt van spier tot spier; spieren die aan fijne genuanceerde bewegingen meewerken hebben als regel een relatief groter aantal spierspoeltjes.


Golgi peesreceptoren
Deze receptoren (Lullies, 1974; Bernards, 1978)bevinden zich in het overgangsgebied van spier en pees. Een peesreceptor bestaat uit een bundel peesvezels (die tot ca 10 extrafusale spiervezels behoren), die door een spoelvormig bindweefselkapsel omhult wordt. Iedere peesreceptor wordt door 1 à 2 afferente Ib-zenuwvezels verzorgd. Deze Ib-vezels behoren tot de snelgeleidende zenuwvezels van de A-groep. De peesreceptoren hebben een lengte van - 0,5 mm en een dikte van + 0,1 mm.
De peesreceptoren reageren op mechanische spanning. Ze zijn in serie geschakeld met de bijbehorende spier. Zodoende reageren ze op zowel passieve rek als actieve contractie van de bijbehorende spier. De prikkeldrempel ligt bij de peesreceptoren hoger dan bij de spierspoeltjes; ze reageren dus alleen bij grote mechanische spanning. De peesreceptoren hebben bij ‘n langdurige rekking maar een geringe en langzame adaptatie. Bij ontlading van de Ib-vezels vindt er op ruggemergsniveau een inhibitie van agonist en fascilitatie van antagonist plaats (in tegenstelling tot de spierspoel).


Peesreflex
Deze gaat uit van de Golgi peeslichaampjes en verloopt via de snel geleidende Ib-vezels. De reflexbaan is multisynaptisch. De Ib-vezels schakelen in de nucleus intermedium van het ruggemerg over op een interneuron, dat weer synapteert met een tweede schakelneuron, dat het Alpha-motoneuron van dezelfde spier inhibeert. Er zijn dus drie synapsen. De Alpha-motoneuronen van de antagonisten worden disynaptisch gefasciliteerd. De centrale reflextijd van de peesreflex blijkt 1 ms langer te zijn dan die van de myotatische reflex. (De centrale reflextijd is de tijd die de impulsen nodig hebben om het ruggemerg of andere delen van het centraal zenuwstelsel te doorlopen). De peesreflex beschermt dus tegen afscheuring van de pees/spier.

Myotatische reflex (spier eigen reflex)
Bij de overwegingen van de massage moeten we er van uit gaan, dat rekking bij een massagehandgreep, die we lokaal toepassen, direct invloed uitoefent op de spierspoel. Van hieruit wordt de zogenaamde myotatische reflex teweeg gebracht. Deze reflexboog komt overeen met een secundaire reflex, omdat hij eveneens beschikt over polysynaptische synapsen en direct van de spierspoel naar de bijbehorende spier loopt met een veelvoud aan verdere mogelijkheden die hierop in te werken. Door de klassische massage, in het bijzonder met een diepe rekking en verwringing van de spier door b.v. een vingertopkneding, wordt een prikkeling van de contractiële elementen, de perifere delen van de spierspoel en daarmee een ontlading over de sensibele afferenten bewerkstelligd. Het verdere verloop van de reflexboog komt overeen met die van de secundaire reflex en leidt tot het regelen van de tonus en facilitatie van de spieren door middel van de gamma- en alpha-motoneuronen van de voorhoorn.
De spiertonus hangt af van een uitgebalanceerde correlatie tussen de (dilato)receptoren van de spierspoel en de tensoreceptoren van de Golgi-peesreceptoren, die een spanningsmeter vormen. Deze correlatie garandeert de fijnafstemming van de spiervezels in het fysiologische spel in de spier. Op grond hiervan zijn verschillende vormen van manipulatieve massagehandgrepen in het gebied van de insertio van de spierpees te verklaren. In een pathologische spieractie leidt een duurcontractie tot verkorting en verdikking van de spiervezel en tot een hypertonie (Hartspann). Hierbij komt het ook tot een verkorting van de spierspoel en een onderbreking van de spierspoelafferenten, d.w.z. deze blijven beneden de ontladinsgfrequentie van de rekreceptoren en de tonusregulatie. De tussen de spierspoel en de peesreceptor bestaande balans wordt verstoord en de fijnafstemming tussen spier en pees gaat verloren. In dit geval spreekt men over een myotendopathie of volgens Brügger van een tendomyose.
De spierspoel die voor de rustspiertonus en het regelen van de spanning zorgt, kan door de ontstane situatie niet meer “vuren”, omdat hij net als de spier eveneens verkort is.
De massage die nu uitgevoerd wordt, bewerkstelligt een door een voorzichtig detoniseren van de pees een verminderd vuren door de Golgirecpetoren en bereikt hiermee een blokkade van de alpha-motoneuronen in de voorhoorn. Hiermede is de eerste stap voor een afname van de hypertonus van de spier bereikt, de “eigenreflex- remming”. Een hypertonus is dus in eerste instantie niet door beïnvloeding van de spierspoelen te bereiken.
Door supraspinale invloed kan door middel van de thalamus en de centra van het vegetatieve zenuwstelsel op een vegetatieve/vagotone manier door detoniserende massagehandgrepen - in het bijzonder lichte effleurages en zacht uitvoerde knedingen - een ontspanning van de spier door remming van de gamma- en alpha-innervatie bereikt worden. Een verdere regeling van de spierspanning door intensievere aansluitende petrissages, in het bijzonder de vingertopkneding, brengt door een rekking van de spierspoel de myotatische reflex op gang en regelt daarmee de spierspanning weer naar het normale niveau.
Het is een contractie van een spier, die optreedt als gevolg van passieve rekking van dezelfde spier. In synergisten van deze spier kan hierbij ook een spanningstoename optreden, terwijl antagonisten van deze spieren worden geremd. Passieve rekking van een spier treedt op wanneer uitwendige krachten op het lichaam werken, die de houding dreigen te verstoren (o.a. de zwaartekracht). De myotatische reflex is er op gericht de lengte van een spier constant te houden ten behoeve van de houdingsregulatie.


Bijvoorbeeld:
de zwaartekracht kan een rek van de spierspoeltjes in een spier veroorzaken. Deze zenden via de Ia-afferenten impulsen naar het ruggemerg. Monosynaptisch is er een schakeling van de Ia- afferenten op de alpha-motoneuronen van de agonist en de synergisten die zo geëxciteerd worden. Via een inhiberend schakelneuron komt de remming van de antagonist tot stand. Er is ook een schakeling naar de heterolaterale extremiteit, waar de werking omgekeerd is.
Bijvoorbeeld:
facilitatie van de rechter quadriceps veroorzaakt: inhibitie van de rechter hamstrings;

inhibitie van de linker quadriceps

facilitatie van de linker hamstrings.

Als alleen de myotatische reflex er was, dan zou er geen willekeurig bewegen mogelijk zijn. Je moet je bij willekeurige bewegingen voorstellen, dat de activiteit van de gammavezels zodanig verandert, dat wel de lengte van de intrafusale spiervezels toe- of afneemt, maar dat de rekking van de equatoriale delen met hun annulospirale windingen gelijk blijft. Bij actieve lengteveranderingen van de spieren moet dus een verandering in de activiteit van de motoneuronen steeds gepaard gaan met een gelijk gerichte verandering in de activiteit van de gamma-motoneuronen. Hierdoor zullen de spierspoeltjes zich met de spier mee verkorten en verlengen (alpha-gamma-koppeling). Door excitatie van gamma-motoneuronen is er via deze alpha-gammakoppeling een indirecte excitatie van de alpha-motoneuronen mogelijk, waardoor de desbetreffende spier contraheert. Deze alpha-gamma-koppeling verloopt via de gamma-efferenten op de Ia- en II-afferenten en deze op hun beurt op de alpha 1- en alpha 2-efferenten.

Coördinatie
Het moge duidelijk zijn dat de houdings- en bewegingszin door een ingewikkeld en kwetsbaar mechanisme gewaarborgd wordt. Bij een ruptuur van kapsel, ligamenten en/of musculatuur is er een ernstige verstoring van de coördinatie, die nooit meer fysiologisch zal worden, maar waaraan door middel van oefentherapie/training veel gedaan kan worden.

Neurofysiologische overwegingen als basis voor de massage
Bij pijnlijke hogere spierspanningen, ook wel "physikalische myalgie" genaamd, staat de spier continu onder een hogere spanning.
De spierspoelen zijn verkort en dus niet actief. De peesreceptoren (Golgi) zijn daarentegen sterk gerekt en leiden tot een grotere activiteit van de gammaneuronen in de voorhoorn en daardoor tot remming van de alpha-innervatie (verminderde contractiliteit).
Detoniserende massagehandgrepen genieten bij deze therapie de voorkeur.

1.





Een zwakke rekking van de pees geeft over sensibele afferente baan van de Golgi-receptor een blokkade van de alpha-motoneuron en daarmee een verminderde contractie door een remming van de overstijgende motorische efferente impulsen van de voorhoorn naar de motorische eindplaten.

2.





Door een zwakke rekking van de pees wordt over de vegetatieve banen het vegetatieve zenuwstelsel beïnvloed en daarmede een vagotonus respectievelijk sympaticotonus bereikt via de laterale streng van het ruggemerg. Dit leidt tot een zekere relaxatie van de spier (ontspanning).

3.


Door manuele beïnvloeding van de contractiële elementen van de spierspoelen wordt de gewenste detonisering door een hervatting van de tonusregulatie over het gammasysteem bereikt.

Ook vegetatieve en psychogene invloeden hebben een uitwerking op de alpha- en gammamotoneuronen, die door een hypertonus of een afweerreactie bij woede- of angstaanvallen bewerkstelligd worden. Het ontstaan van een myalgisch cervicaalsyndroom op basis van psychogene vegetatieve oorzaken (“ de angst zit in de hals ”) als ook psychogene syndromen in het thoracale en lumbale gebied zijn voorstelbaar. De lokale therapie voldoet aan de bovengenoemde 3 fasen. Bovendien kan ook een ontspannende, vagotone uitvoering van de klassieke massage invloed op deze processen uitoefenen.
Bij een hypotone spier zijn door verslapping van de spier de Golgi(pees)receptoren ontspannen en de spierspoelen niet actief. De behandeling moet nu in het teken staan van diepe, doelgerichte massagetechnieken die de spierspoelen rekken en daar door een ontlading (vuren) in gang zetten, die de alpha- en de gammaneuronen prikkelen en daarmee een verhoging van de spiertonus veroorzaken.
De uitvoering van een massage moet aangepast worden aan de toestand van de spier, waarbij duidelijk onderscheid gemaakt moet worden tussen een hypertonus (physikalische myalgie) en hypotonus (atrofie). Deze uitvoering zorgt door een fijnafstemming van de Golgireceptoren en de spierspoelen weer voor de juiste spierspanning. Het is dus mogelijk, dat bij een uitvoering van de massage de handgrepen met een verschillende intensiteit en tempo worden uitgevoerd, waarbij het evenwicht tussen de hypotone en de hypertone vezels door toniserende en de detoniserende uitgevoerde handgrepen wordt hersteld (normotoniserend).
Detoniserende handgrepen zoals vibraties, mild uitgevoerde effleurages en petrissages geven via het vegetatieve zenuwstelsel een ontspanning van de spier door een sympaticolyse. Omdat er in de zijhoorn van het ruggemerg en in de intermediaire zones vegetatieve banen lopen, is het voorstelbaar dat door koppeling ook segmentale reacties van de klassieke massage bereikt worden, die corresponderen met de kutiviscerale reflexboog van de bindweefselmassage.
Het is belangrijk voor de masseur om te weten, dat een massage met een gelijkmatig constant uitgevoerde druk een adaptatie van de mechano- receptoren oproept en daardoor een verminderde effectiviteit.
De massage handgrepen moeten tijdens een behandeling door de uit het weefsel verkregen informatie aangepast worden en variëren om door permanent wisselende prikkels een adequaat effect te bewerkstelligen.


De gate control theorie
Het is reeds lang bekend, dat pijn met pijn bestreden kan worden (counter irritation). In de literatuur wordt dit beschreven als “Gate control theory” (Wall en Melzack). Zij zeggen, dat tussen de sensibele afferenten en de naar de thalamus opstijgende baan aan de ventrale-laterale zijde in de achterhoorn een poort bestaat, die het doorlaten van de pijnprikkels mogelijk maakt (sensorische input).
In principe wordt pijn vanuit de periferie (nocireceptoren) via de sensibele afferenten van de langzaam geleidende, mergloze C-vezels met een snelheid van 1m/sec naar de synapsen in de achterhoorn geleid. Door rustige, niet intensief gedoseerde massageprikkels kan informatie over de snelle A-delta-vezels met een geleidingssnelheid van ca. 20m/sec. over de sensibele huidafferenten op gang gebracht worden, die de sensorische input van de poort (gate) in de achterhoorn geheel of gedeeltelijk kan sluiten en daarmee remmend werkt op een verdere geleiding van de pijnprikkels.
Bij de overdracht van pijnprikkels door pijnmediatoren spelen naast de beschreven nerveuze impulsen ook de weefselprikkelstoffen (neurotrans- mitters) een wezenlijke rol. Aangenomen wordt dat endorfine de “substance-P” (overdrachtsstof voor het opwekken van pijnprikkels) zowel centraal als ook perifeer onderdrukken kan en daar bij analgetisch werkt. Het serotonine is bij dit proces als prikkeloverdrachtsstof eveneens actief.
Beide substanties ( “substance-P”  en serotonine) worden niet alleen in het centraal zenuwstelsel (CZS) gevonden, doch ook in de cellen van het vegetatieve zenuwstelsel (VZS), waarmee het bewijs geleverd is, dat de pijnbeleving niet alleen somatisch is op grond van een lichamelijke bevinding, maar ook vegetatief, functioneel teweeg gebracht en onderhouden wordt alsook manueel positief beïnvloed kan worden.
Een andere theorie zegt ons, dat door intensief toegediende massage- prikkels in het pijngebied speciale hersenarealen een afdalende remmende werking op het beschreven poortsysteem in het ruggemerg uitoefenen en daarmee eveneens een remmende invloed uitoefenen op de pijnprikkels.
Pijngewaarwording moet men in principe geenszins negatief beschouwen. Zij moet het organisme waarschuwen voor gevaar en beschadiging en is meestal met de motorische banen (verhoogde sympatico-, vagotonus met een verhoogde bloeddruk en pols, bleekheid en zweten, etc) gekoppeld. Naast de invloed van pijnprikkels op centra in het CZS kunnen pijnprikkels ook in het gebied van de periferie via kortsluiting over de axonreflex de doorbloeding van de huid en de weefselstofwisseling negatief beïnvloeden. Bij al deze “pathologische” processen vormt de massage een wezenlijke herstelbevorderende factor, omdat het de pijngewaarwording remt en door ‘n vasodilatatie een betere doorbloeding en daarmede een betere voeding en afvoer van metabolieten (stofwisselingsslakken) van het weefsel geeft.
Ook kan een prikkeling van een sensibele baan binnen het gehele afferente zenuwverloop ontstaan en bijvoorbeeld door druk tot een neurogene pijn leiden. Ook een segmentale pijnprojectie van inwendige organen op hyperalgetische zones van de huid en de musculatuur (Head en Mackenzie) is bekend. Verder vinden we in de huid zintuigcellen die druk-, tast-, rek-, warmte- en koude gevoelig zijn ( Meißner, Ruffini, Krause enz.) waarin prikkels ontstaan (b.v. bij effleurages en rustig uitgevoerde petrissages). Bij thermo-applicatie door hydrothera- peutische toepassingen zijn ook kortsluitingen via een axonreflex op de vasomotoren mogelijk.
In dit verband moet er op gewezen worden dat algetische (pijn teweeg brengende) factoren niet alleen neuraal- doch ook vaso-actief zijn. Zij veroorzaken een vasodilatatie en een verhoging van de permeabiliteit van de vaatwand. Het komt tot een hydrochemische verandering in het interstitium door het uittreden van plasma waarmee pathogene biochemische substanties gepaard gaan en daarbij aanvullend een prikkeling van de nociceptoren geven.
Het doel van de massage is de vicieuze cirkel van het ontstaan van de pijn in de periferie te doorbreken. Dit kan b.v. door het detoniseren en hyperaemiseren van de musculatuur door massage bereikt worden door het pijnautomatische nerveus en biochemisch te blokkeren.


Spierpijn (spierkater)
Spierpijn kan onder andere ontstaan door overbelasting van het spier- en peesweefsel na een periode van langere inactiviteit b.v. bij sportwedstrijden of door ongewone spierarbeid waarbij excentrische spierbewegingen een belangrijke rol spelen.
De betrokken spieren zijn stijf, hard en gezwollen en bij druk en beweging pijnlijk. De pijn begint op zijn vroegst enkele uren na bovengenoemde spierarbeid en kan enkele dagen aanhouden.
Lange tijd werd aangenomen, dat chemische veranderingen van de pH-waarde van de spier de spierpijn veroorzaakte.
Als oorzaak hiervoor werden genoemd de excentrische overbelasting van de musculatuur en een storing in de microcirculatie, die een verminderde stofwisseling en daarmee gepaard gaande lagere pH-waarde (zuur milieu) veroorzaakte.
In een zuur milieu worden sensibele zenuwuiteinden geprikkeld, veroorzaken pijn en daarmee spasticiteit. Bij spierpijn bestaat naar de stofwisselingstheorie een onbalans tussen de spierarbeid en de doorbloeding van grote groepen spieren en dit brengt het geheel in een vicieuze cirkel, t.w.

Zuurstofgebrek - lactaatverhoging - acidose (ophoping van zuur) -

prikkeling van de nociceptoren - spasticiteit - groter zuurstofgebrek.


Behandeling

Eerst gaat aan de klassieke massage, die bestaat uit diepe strijkingen, spieromvattende knedingen, fricties en schuddingen, een onderwaterstraal- massage vooraf om de normale stofwisseling weer te herstellen. Hierna worden actieve bewegingen uitgevoerd om een verbeterde stofwisseling op gang te houden.

Volgens enkele auteurs is de kreet spierkater een verbastering van het begrip katar, een ontstekingsproces met sereuze afscheiding.
Als men de van de naam katar afgeleide hypothese volgt, dan moet een tweede theorie bestaan waarbij het komt tot een ontstekingsproces met een sereuze afscheiding van pathologische stofwisselingsproducten.
Dat veronderstelt een musculaire belasting met een grotere ischaemie en massieve melkzuurvorming.
In het voordeel van deze theorie spreekt, dat de spierpijn eerst na uren of zelfs na ‘n dag op gang komt en enkele dagen aanhoudt. De door de ontsteking optredende zwelling kan door het dichtdrukken van de vaten tot een verminderde arteriele doorbloeding leiden en daarmee in een vicieuze cirkel terechtkomen.


Een volgende hypothese op het ontstaan van spierpijn (spierkater) is, dat tengevolge van beschadiging door microtraumata pijnlijk gespannen gebieden in de spier ontstaan.
Onderzoeken in overbelaste spieren bij dieren hebben een en ander vastgesteld.
Een Zweedse onderzoeksgroep heeft aan de hand van spierbiopsie bij proefpersonen een scheurtje in de Z-banden vastgesteld, dat zich de dagen daarop volgend door bepaalde processen voortzette, totdat de regeneratie van de cel na ongeveer 6 dagen begon.
Amerikaanse auteurs beschreven bij marathonlopers overwegend beschadigingen aan de bindweefselstructuur van de spiervezels waarbij de Z-banden intact waren.
Samenvattend kan men er nu vanuit gaan, dat primair een beschadiging van de Z-banden optreedt met een verlaging van het contrac- tievermogen van de spier. Deze microtraumata zijn in eerste instantie niet pijnlijk, omdat in de myofibrillen nociceptoren ontbreken. Na verloop van tijd ontstaat een posttraumatisch oedeem, dat leidt tot een verhoging van de intramusculaire druk. Pijnmediatoren prikkelen nu de nociceptoren in de spier en veroorzaken hierbij reflectorisch een verhoging van het spanningsveld.
Na resorptie van het oedeem komt het weer tot normale drukverhoudingen en weer tot ‘n volledig herstel van de spierstructuur, dit waarschijnlijk ten gevolge van de fagocytose van beschadigd celmateriaal door de leukocyten.
Het klinische beeld komt met deze opvatting over pathogenese van de spier(kater)pijn overeen. Door ongewone overbelastingen van de spier worden delen van de spier te veel belast, reageren in eerste instantie ongecoördineerd en leiden tot de eerder genoemde microtraumata. Door het hierop volgende intracellulaire en interstitiële oedeem gaat de aanvankelijke pijnloze fase over in de pijnlijke spierspasticiteit. Na de resorptie van het oedeem volgt weer een volledig herstel van de anatomische verhoudingen en van de structuur van de spier.


Gelosen - Triggerpunten

Gelosen
Een triggerpunt is een zeer drukgevoelig gebied in een spier met een doorsnede van ca ½ - 1 cm, dikwijls 'n gelose, die bij een palpatie vaak pijnlijk is. Hierbij heeft zich tevens een actieve irritatiezone gevormd (referred pain), met een lagere pijndrempel, dat bij palpatie een lokale of uitstralende pijn geeft en veelal een afweer reactie teweeg brengt.

Een actief triggerpunt vertoont een lagere drempel voor mechanische stimulatie. Al bij een geringe fysiologische beweging ontstaat er een lokale pijn. Wat echter door de patiënt als wezenlijk storend ondervonden wordt, is een uitstralende pijn in het referentie gebied (spieren). Het klinische a-symptomatische latente triggerpunt straalt de pijn echter eerst uit bij een sterke palpatoire druk.
Triggerpunten worden meestal gevonden in tonische spieren die verkort zijn of fasische spieren die geatrofieerd zijn.
Een verkorting bewerkstelligt meestal een bewegingsbeperking van het bij de spier behorende gewricht. In een spier die gezond is worden geen triggerpunten gevonden en kan een pijn door een normale palpatoire druk verholpen worden.
Alhoewel de aetiologie van een triggerpunt nog niet geheel vaststaat, wordt als oorzaak een directe spier- of gewrichtsbeschadiging, chronische spieroverbelasting of een langdurige onderkoeling gezien.
Latente triggerpunten kunnen door kleine impulsen zoals overrekking, directe overbelasting of immobilisatie actief worden.
Het ontstaan van triggerpunten in segmentale musculatuur komt ook voor bij compressie van de zenuwwortels (Travel 1976).
In 1980 verscheen uit de Berlijnse kliniek van Rogmans en Tast een gepubliceerd onderzoek van gelosen - triggerpunten -, dat werd uitgevoerd bij wedstrijdsporters. De auteurs beschreven etiologisch de volgende veranderingen in een spier:

een in het bindweefsel van een spier (perimysium) gevormd oedeem drukt de spiervezel uiteen. Hierdoor worden bloedcapillairen dicht 
gedrukt, de ruimte wordt kleiner, soms ontstaat enigszins verklontering van de erytrocyten en de diffusie voor O2 wordt slechter. In de 
laatste fase zwellen de mitochondriën en vertonen inwendig vetlichaampjes. Uiteindelijk leidt dit tot vetachtige degeneratie van de 
spiervezel en een hypoxie van het weefsel.

Het gevolg van dit enigszins pathologische proces is een stofwisselings- stoornis, die door een verandering in het milieu van de ionenconcentratie en een veranderde osmose van het interstitieel oedeem, een intracellulair oedeem bewerkstelligt met een verandering van de contractiële elementen en de celkernen. De energielevering in de spiervezel zal nu overwegend plaats vinden op basis van de anaërobe glycolyse, deze zorgt vervolgens weer voor een hoger lactaatgehalte en het proces in de spiervezel komt in een vicieuze cirkel, die histologisch een weefselbeschadiging en een pijnlijke spasticiteit veroorzaakt.
Door een beschadiging van de mitochondriën en daarmee de productie van ATP wordt de contractiliteit en het prestatievermogen van de spier minder.

Als gelosen gedurende een langere tijd blijven bestaan, dan komt het tot irreversibele intracellulaire veranderingen van de spiervezel. Het klinische onderzoek wijst uit dat sterk ontwikkelde gelosen door bindweefselachtige verkapselingen en een vettige eiwitdegeneratie vergaand resistent zijn voor behandeling. De beschreven lokale pathologische veranderingen leiden in de spier tot een bindweefselachtige verkapseling, waarbij dit kapsel na verloop van tijd steeds meer verhardt. De omliggende spieren vertonen in het algemeen een hypertonie die ook na langere tijd meewerkt aan het ontstaan van gelosen. Omdat gelosen in hypertone groepen spieren ook diep gelegen zijn, moet de stofwisseling van deze spieren eerst op gang gebracht worden.
Gelosen die nog maar kort geleden ontstaan zijn, kunnen met diepe fricties (gelotripsie) “behandeld” worden. Gelosen die langer bestaan zijn door directe mechanische technieken nauwelijks te beïnvloeden. Door gedoseerde lokaal uitgevoerde diepe fricties komt het tot een zekere beschadiging van de cellen, waarbij histamine-achtige stoffen in het weefsel vrijkomen, waarbij in beperkte omvang resorptie van de “gel” door een verhoogde permeabiliteit mogelijk gemaakt wordt. Het effect ligt hier hoofdzakelijk in een betere hyperaemie en resorptie. Een te stevig uitgevoerde frictie met spiervezelbeschadigingen op microniveau (gelotripsie) kan soms een hypertonie van het omliggende weefsel veroorzaken of onderhouden.
Samenvattend zijn met de ons voorliggende kennis, door meerdere auteurs gepubliceerd, enkele theorieën denkbaar:

Door zwelling en het veranderen van de eiwitmoleculen en de verspreidingsgraad in het inwendige van een fibril wordt een druk op het perimysium internum en de omgevende fasciae uitgeoefend, die tot een lokale ischaemie leidt. Zwelling en verharding van het collagene bindweefselvezels van het sarcolemma en het perimysium internum leiden tot inkapseling. Een normale celstofwisseling is dan niet meer mogelijk.

Het omgekeerde is een zwelling en verharding van het perifibrillaire bindweefsel en de daarmee gepaard gaande verandering van de membraanfunctie, die een lokale ischaemie tot gevolg heeft, die storing in de celstofwisseling veroorzaakt. Bij beide mogelijkheden moet een collagene hypertonie in het spiervezelomhulsel ontstaan, die de storing in het chemisch proces in de cel onderhoudt.

Ook is een ontstaan van een gelose denkbaar door een combinatie van eerder genoemde oorzaken, waarbij het tot een verminderde 
doorbloeding komt en daarbij een stijging van het lactaatgehalte in het weefsel, dat weer leidt tot een beschadiging van de mitochondriën en een verminderde productie van het ATP.

Biochemisch en histologisch is het ontstaan van gelosen (triggerpunten) tot heden nog hypothetisch en zeker nog niet verklaard. Van een chemische verandering in het gebied van een gelose moet evenwel sprake zijn, omdat in tegenstelling tot een hypertonus geen actiepotentialen te meten zijn. Het doel van een massagebehandeling moet zowel in het teken staan van een detonisering van de spier maar bovenal ook van het opwekken van een actieve of passieve hyperaemie door Kryo- of warmte-applicatie van de omliggende spieren ter voorbereiding op een intensieve massagebehandeling.
Naast de vingertoppetrissage zullen vooral fricties de overhand moeten hebben, die qua sterkte aan de door palpatie verkregen informatie aangepast worden. Een te sterke behandeling van de gelose (gelotripsie) kan alleszins ook de tonus van de omliggende spieren verhogen en daardoor de reeds bestaande gelotische hypertonie versterken.
In het kader van de kennis over triggerpunten wordt nog kort ingegaan op de mogelijke locatie van deze punten. Deze worden zowel gevonden in de spierbuik, origo’s en insertio’s van spieren alsook in de buurt van de spierpezen.
Drukpunten worden gevonden:

trigger_1

aponeurose van het hoofd in het bijzonder de occipitale drukpunten

in het gebied van de schoudergordel

paravertebraal, voornamelijk cervicaal en lumbaal

in het gluteaalgebied, lateraal van de de S/I-gewrichten

in het verloop van de tractus iliotibialis

in de gastrocnemius.

In de buurt van gewrichten moet de behandeling van het triggerpunt altijd zeer zorgvuldig geschieden, vooral in de buurt van het S/I-gewricht.
Ook wordt vastgesteld, dat een dagelijks intensieve, klassieke massage, die tot een significante verhoging van de transaminasen (enzymen) kan leiden, dat voor de resorptie van beschadigd celmateriaal (celbrokstukken), geïndiceerd is.

Men spreekt ook over invloed van gewrichtshypomobiliteit en van functionele hypomobiliteit (blokkering) bij ontstekingsprocessen als het ontstaan van triggerpunten.

De uitstralende pijn bij actieve of latente triggerpunten wordt door patiënten in de regel duidelijk aangegeven (gelokaliseerd). Door palpatie kan de pijnlijke spier of gedeelte van de spier (myotenon) gelokaliseerd worden. Hij wordt ook wel beschreven als een “palpabele band” (Simons 1975/1976) en moet dwars op het spiervezelverloop gepalpeerd worden. Veelvuldig worden in deze spiervezels door palpatie zeer pijnlijke kleine lokale spierrekkingen waargenomen (Simons 1976, Travel 1952).
Een triggerpunt kan pijn in één of meerdere spieren in een referentiegebied teweegbrengen.

Een inductie van meerdere zogenaamde satelliettriggerpunten door een primair triggerpunt wordt beschreven door Travel (1981). In het triggerpunt in het sternale gedeelte van de m. sterno-cleido-mastoideus kan b.v. het ontstaan van sateliettriggerpunten in de m. sternalis, m. pectoralis en de m. serratus anterior bewerkstelligen.

Naast de uitstralende pijn is het actieve triggerpunt in staat in het referentiegebied de vegetatieve functies te beïnvloeden.
Soms kunnen hyperanalgetische gebieden van de huid waargenomen worden.

De activiteit van een triggerpunt kan o.a door maximale rek van de betroffen spier verholpen worden. Als ‘n zeer goede behandeling heeft zich daarbij de “spray and stretch”methode bewezen (Travel 1981). Door middel van ‘n coldspray worden de afferente nociceptieve impulsen van de huid onderdrukt (“geblust”). Door de nociceptieve reflectorische invloed kan de verkorte spier beter gerekt worden. Deze rekstimulus is weer bij machte om reflectoir over het ruggemerg of mogelijk door hogere centra van het CZS de activiteit van het triggerpunt te remmen. De activiteit van het triggerpunt kan ook verminderd worden door een zeer sterke druk uit te oefenen (frictie), die tot enkele minuten kan worden volgehouden. De eerder genoemde “spray and stretch” techniek wordt in de door Simons en Travel gepubliceerde werken uitvoerig beschreven (Travel 1983, 1992).
De volgende kenmerken van de triggerpunten zijn met het oog op de therapie belangrijk:

Palpatie van een verhard spiergebied (Muskelband), dat uiterst pijnlijk op druk en met een lichte rek op een “knippende” palpatie reageert.

Veranderingen in de sensibiliteit, die voor de spier karakteristiek en specifiek zijn.

Spieren waarin een triggerpunt voorkomt zijn meestal sterk verkort.

Triggerpunten kunnen ook ontstaan uit veranderingen in de structuur (systematische en/of lokale aandoeningen).

Contra-indicaties m.b.t. de mogelijke behandelingen moeten in overweging genomen worden en in de totale opbouw van de behandeling 
betrokken worden.

De patiënt moet uitvoerig over de in de regel zeer pijnlijke behandeling van de triggerpunten geïnformeerd worden.

Manuele triggerpunten-technieken
De manuele behandelingswijze van een triggerpunt bestaat veelal uit een aantal technieken.

Manuele triggerpunt Techniek I

1.

Exacte lokalisatie en compressie van het triggerpunt in de betroffen spier.

2.

De patiënt wordt gevraagd om de spier waarin zich een triggerpunt bevindt ritmisch aan te spannen en te ontspannen.

Het doel van deze techniek is de spanning van de aangedane spier te reduceren opdat de weerstand bij het strekken verminderd wordt. Dit om de spier weer tot de normale lengte in rust terug te brengen.
Deze techniek heeft zich in het bijzonder bewezen bij patiënten waarbij de spieren niet tot ontspanning te brengen zijn omdat ze chronisch aangedaan zijn. De techniek heeft een zogenaamd houdingsmecha- nisme, als de te rekken spier op basis van de actieve contractie een overrekking niet toestaat, omdat dit te pijnlijk is. Ook leert de patiënt door middel van deze techniek de juiste uitvoering van de beweging en kan deze techniek ook als huiswerkoefening uitvoeren. Dit geeft de patiënt in het algemeen vertrouwen in de toegepaste behandeling.
De techniek gaat uit van de klassische manuele technieken en hun principes (Lewit 1981).


Manuele triggerpunt Techniek II

1.

Exacte lokalisatie en compressie van het triggerpunt in de betroffen spier.
2.

Passief uitgevoerd rekken van de betroffen spier binnen de pijngrens.
3.

Langzame, gerichte strijkingen van het in de buurt van het triggerpunt gelegen bindweefsel.

Manuele triggerpunt Techniek III

1.

Exacte lokalisatie en compressie van het triggerpunt in de betroffen spier.
2.


Het toepassen van de “Fascial Release Technique”, die de fascia in staat stelt een betere beweging te maken langs het vezelverloop van de erboven gelegen huid.

Het is belangrijk dat de sportmasseur het triggerpunt exact lokaliseert. De kracht van de palpatie moet zodanig zijn, dat enerzijds het triggerpunt behandeld wordt en anderzijds het omliggende weefsel niet beschadigd wordt.

Manuele triggerpunt Techniek IV

1. Exacte lokalisatie en compressie van het triggerpunt in de betroffen spier.
2.




Deze techniek lijkt veel op manuele triggerpunt techniek III, doch nu wordt geprobeerd door middel van de “Fascial Release Technique” een scheiding te bewerkstelligen van spier en de fascia. De kracht van de uitvoering is groter als onder III, doch ook hier weer moet de pijngevoeligheid van de patiënt in acht worden genomen.

Fascial Release Techniek
Het behandelen van een triggerpunt kan geschieden door langdurig (enkele minuten) diep cirkelvormig zo mogelijk dwars te frictioneren (Deze frictie geeft lokaal een 500x grotere doorbloeding - Bruno Blum). De frictie wordt uitgevoerd nadat eerst de stofwisseling van de spier met oppervlakkige massagehandgrepen op gang gebracht (“voorverwarmd”) is. Deze handgrepen worden met een wisselend tempo (hier kan men mee spelen) behandeld. De spier mag zelfs aangespannen (dus niet persé ontspannen) zijn.
Indien men oppervlakkig uitgevoerde handgrepen toepast, dan worden hoofdzakelijk de motoneuronen geprikkeld. Met deze oppervlakkig uitgevoerde massage mag begonnen worden op een tijdstip, dat ook manuele lymfedrainage geindiceerd is. Men moet vooral handgrepen vermijden die een hyperaemie teweeg brengen, want in dat geval kan makkelijk een myositis ossificans onstaan (er worden in plaats van spiercellen chondrocyten gevormd).


Factoren voor een efficiënte behandeling

Grote mate van manuele vaardigheid.

Specifieke indicatie voor de toepassing van de verschillende technieken moet voor de behandeling bepaald worden mede op basis van een goede anamnese, inspectie en functie-onderzoek.

Goede instructie aan de patiënt voor het uitvoeren van de actieve bewegingen.

Een correcte uitgangshouding vergemakkelijkt de behandeling.

Zowel de sportmasseur als de patiënt moeten ontspannen zijn.

Een goed behandelingsplan moet opgesteld worden en periodieke controle ervan m.b.t. de gestelde doelen.

Weten wanneer de behandeling gestopt moet worden.

Dwarse petrissage - frictie
Om de sympatische reflexactiviteit en facilitatie van de spierspoelen, de motorische voorhoorncellen en de prikkeling van de gamma-motoriek met het servomechanisme te verminderen kan men enigszins bereiken door op de perifere sensoren en anderzijds op de intrafusale vezels van de spierspoel in te werken. Hierbij is de verhoogde reflexactiviteit bij een lagere prikkeldrempel en belastingssnelheid in overweging te nemen, zodat succesvolle massagetechnieken onderhuids een remmend karakter hebben.
De perifere sensoren in de huid, bindweefsel en spieren (zintuigcellen van Merkel, Meisner, Paccini en Ruffini) reageren in het algemeen op druk en trek, de intrafusale vezels daarentegen slechts op rekking (lengteverandering). Daardoor is een massage dwars op het vezelverloop geïnitieerd, die met weinig intensiteit, gelijkmatig uitgevoerd moet worden met een frequentie van beneden de 3 Hz. met als doel de secundaire verbetering van de doorbloeding door de primaire reflectoire inhibitie.


Regel is:
Hoe hoger de reflectoire activiteit is (tonus) des te minder moet de intensiteit van de handgrepen en gelijkmatiger de dwarsmassage zijn.

Mechanische beïnvloeding van de rustspierspanning
Hier ligt het zwaartepunt van de dwarse massage in een veranderde concentratie van de chemische substanties en een verbeterde doorbloeding in de spier. De bindweefselachtige samenhang wordt opgeheven (vorming van H-bruggetjes), het verkorten van de sarcomeren wordt teniet gedaan en het bloedtransport wordt ongeveer 2 à 3 hoger. Daarbij is de intensief uitgevoerde, walkende petrissages een keuze, die op de spier dezelfde uitwerking heeft als het uitknijpen van een spons. De temperatuur in een spier wordt hoger wanneer grote groepen moleculen langs elkaar wrijven en trekt zich door verwarming samen. Met het stijgen van de weefseltemperatuur wordt een toename van de intercellulaire stofwisseling waargenomen en een verhoging van de prikkelgeleidingssnelheid van de lokale zenuwen. Als deze massagehandgrepen pijn teweeg brengen of als ze een bepaalde frequentie te boven gaan dan wordt reflectoir de sympatische reflexactiviteit en/of de reflexactiviteit van de gamma-motoriek geprikkeld met als gevolg een verminderde prikkeldrempel met een daarbij behorende hypertoniteit.
Alleen het door de mastcellen uitgescheiden histamine werkt dan vasodilatorisch in het capillaire netwerk.
Juist in dit gebied liggen in de praktijk zo enorm veel tegengestelde reacties m.b.t. een klassieke massage, wanneer men van te voren goed differentieert om welk spierprobleem het hier gaat.
Ter verduidelijking wordt op enkele voor de behandeling belangrijke punten gewezen, die steeds om een andere benadering (behandeling) vragen:

de beschadigde spier (trauma).

de door stress overgeprikkelde spier.

de na een training “verzuurde” spier.

Dwarse frictie
Deze frictie is geïndiceerd bij de eerder beschreven drukgevoelige gebieden bij de behandeling van triggerpunten, insertietendinitiden, myotendinosen enz.
Al naargelang lokalisatie en techniek van de toepassing kunnen de uitvoeringen als volgt beschreven worden:


Rekking van de intrafusale vezels in de spierspoelen.

Uitscheiding van het weefselhormoon histamine.

Het activeren van een aseptische ontstekingsreactie door vernietiging van het weefsel.

Hyperstimulatie door onderdrukking van pijn (counter irritation) door het opwekken van een hevige pijn elders wordt de primaire pijn onderdrukt).

Centrale inhibitie van het geprovoceerde weefsel.

De prikkels van de dwarse frictie worden door de perifere sensoren geregistreerd en door middel van de sensibele en vegetatieve afferenten naar de centrale schakelcentra, in het bijzonder de formatio reticularis en het limbische systeem, geleid. Van hier uit worden ze in de hersenschors verwerkt, die de informatie omvormt en verder doorgeeft, waardoor specifieke hersenarealen door een inhibitoir werkend controle-orgaan geprikkeld worden, die verder het spinale regelmechanisme van de “gate control” beïnvloedt en op die manier een demping van de pijn bewerkstelligt.
In het bijzonder door de grote drukintensiteit van deze massagetechniek (meer dan 4900 g.cm2) komt het enerzijds tot een lokale hyperaemie met uitscheiding van histamine door de mastcellen, waardoor plaatselijke hypoxie, die een degeneratie tot zelfs necrose van de myofilamenten teweeg brengen, geëlimineerd wordt. Anderzijds komt het tot weefselbeschadiging, die een aseptisch ontstekingsproces op gang brengt.

Tenderpoints

Tenderpoints (weke delenreuma - fibromyalgie)
Dat er wetenschappelijk relatief weinig interesse bestaat voor tenderpoints ook wel het fibromyalgie-syndroom genoemd, vloeit vooral voort uit het feit dat dit ziektebeeld (nog) geen evidente diagnosemiddelen kent. Vaak wordt dit dan ook afgedaan als “psychogeen reuma”. Hierbij wordt weer eens de uitspraak van William Osler onderstreept:"The greater the ignorance, the greater the dogmatism".
Aetiologisch en pathogeen is de aandoening nog niet geheel duidelijk. Onder het begrip worden ook pijnlijke aandoeningen samengevat, die histologisch al eerder anders beschreven (verklaard) zijn. Aangedaan is het spier-, vet-, zenuw- en bindweefsel.

Gezien de primaire spierklachten wordt fibromyalgie (tenderpoints) tegenwoordig onder de (weke delen-) reuma geschaard. Het blijkt echter dat de etiologie vele gezichten kent, waardoor de vraag rijst of dit ziektebeeld wel bij de reumatische aandoeningen mag worden ondergebracht.

Microtraumata
De meeste personen met fibromyalgie lokaliseren hun pijn in de spieren, met de bevinding dat (matige) inspanning de klachten aanzienlijk kan verergeren.
Er is veel bewijs dat post-inspanningspijn in verband gebracht kan worden met microtraumata, en er is dan ook een hypothese dat de spierpijn bij fibromyalgie eenzelfde ontstaanswijze zou kunnen hebben. Deze hypothese voorspelt hiermee tevens dat bij mensen die gevoelig zijn voor microtraumata, de kans op fibromyalgie (tenderpoints) door inspanning aanzienlijk wordt vergroot. En dat personen met deze aandoening misschien wel bijzonder gevoelig zijn voor spiermicrotraumata bij een overigens geringe inspanning, dan wel dat het herstelmechanisme van de spieren veelal tekort schiet. Er is ook gesteld dat bij sommige “fibromyalgie-patienten” voorkomende continue onderbreking van de groeihormoon-secretie wijst op een predispositie voor spiermicrotraumata en/of een negatieve beïnvloeding van het normale herstelmechanisme van de spier. Zulks ten gevolge van verminderde anabolische stimulering, veroorzaakt door chronisch lage waarde van bepaalde hormonen. Deze hypothese komt overeen met de bevindingen van Jacobsen. Zij vonden lagere serumwaarden van pro-collageen type III en constateerden eveneens een afhankelijkheid van dit pro-collageen type Ill voor een optimale HGH-productie. De lagere waarden werden vooral gevonden bij “fibromyalgie-patienten” met uitgesproken symptomen, zoals gevoelige spierpunten, verminderde slaapkwaliteit en een geringere dynamische spierkracht. Recente gegevens, verkregen door hypofyse-ectomie doen ook een dergelijk werkingsmechanisme vermoeden. Bennet heeft op basis van een door hem verricht onderzoek naar voren gebracht dat een verkeerd adaptiemechanisme, in relatie tot stress, een belangrijke rol speelt in de pathogenese van dit ziektebeeld. De bevindingen in hun studie duiden op een door stress gestoorde relatie tussen psyche, immuunsysteem en neuro-endocrien systeem. Duidelijke aetiologie ontbreekt.

tender_3 

Bengtsson heeft verder een studie verricht naar de (over)gevoelige punten in de m. trapezius bij patiënten met fibromyalgie, in vergelijking met een controlegroep zonder pijn. Bij de fibromyalgie-groep vonden zij een reductie van 17% voor ATP en een reductie van 21% voor creatinefosfaat. Interessant hierbij was ook dat zij een toegenomen hoeveelheid “ragged red fibers” op deze locaties aantroffen. Red ragged fibers zijn een indicatie voor metabolische overactiviteit veroorzaakt door een toename van het aantal mitochondriën.

Het begin van de aandoening binnen het lichaam valt toe te schrijven aan overbelastingen, klimaatswisselingen en -invloeden, infecties, hormonale storingen, blessures, ontstekingen of slijtage waarbij een pathologisch proces in gang wordt gezet, waarbij verder bepaalde erfelijke factoren en psychische klachten zoals angst, zorg, te zware werkbelasting, teleurstelling, neerslachtigheid, depressie of een verandering van de psychosociale situatie een niet onaanzienlijke rol spelen.
Bij de symptomatiek staat de pijn op de voorgrond, waarbij een sterke drukpijn op de zogenaamde tenderpoints evident is.

tender_2

De punten vormen de maximale lokale pijnpunten en zijn van de triggerpunten te onderscheiden, die als irritatiepunten specifieke pijnsyndromen (uitstraling) teweeg brengen. Typisch bij de tenderpoints is:

ochtendstijfheid, die door beweging weer afneemt;

slechte, onrustige slaap;

gevoelig voor klimaatsveranderingen, zowel vegetatieve als psychische symptomen die hiermee gepaard gaan in de zin van b.v. een negatieve stemming (depressie).

Het meest worden tenderpoints aangetroffen bij personen, die in de tweede levensfase zijn, doch in het bijzonder ook bij vrouwen in de overgangsjaren.
De tenderpoints vormen in de diffuse pijngebieden spiermaximaal- punten, die veelal symmetrisch voorkomen en daardoor te onderscheiden zijn van de drukpunten volgens McBurney. Ook wordt geen gevoeligheid in de oppervlakkige huidstructuur (Headse zones) gevonden.
Klinisch is een duidelijke hypertonie (Hartspann) op de betroffen plaats vast te stellen, die gepaard gaat met ochtendstijfheid en rigiditeit. De patiënten geven de pijn in het bijzonder aan in de nek, de rug, bekken en extremiteiten.
Vrouwen klagen in enkele gevallen over oedeemneiging.
Voorwaarde voor de diagnose van “weke delenreuma” is klinisch het gelijktijdig optreden van tenminste 4 typische tenderpoints in het gebied van het bewegingsapparaat die minstens 3 maanden aanwezig zijn en waarbij verder secundaire symptomen waarneembaar zijn zoals:

slaapstoornissen spanningshoofdpijn;
migraine hoofdpijn;
geïrriteerde darmen;
pijn in de kaak;
geïrriteerde blaas;
dof aanvoelende plekken;
uitgesproken vermoeidheid;
angsten;
depressiviteit;
concentratieproblemen.

Kenmerken van fibromyalgie
Volgens een Zweeds onderzoek bestaat het eerste hoofdkenmerk uit spier- en gewrichtsklachten met karakteristieke 'tenderpoints', pijnlijke drukpunten (totaal 18, waarvan minstens 11 moeten reageren), gelokaliseerd in een aantal specifieke spiergroepen met een druk van ongeveer 4 kg (Smythe). Het gaat hier om de volgende punten (veelal bilateraal):

de ventrale zijde van de intraversale ruimten van C5 -C7;
het midden van de bovenrand van de m. trapezius;
het punt, nog net lateraal van de costachondrale insertie van de tweede rib;
de bevestigingsplaats van de m. supraspinatus;
het punt 2 cm distaal van epicondylus lateralis;
de interspinale ligamenten van L4-L5;
de proximale rand van de m. gluteus medius;
het punt net achter de trochanter major;
de mediale inserties van de collaterale knieligamenten.

Verder worden tenderpoints gevonden in de volgende spieren:

m. obturatorius externus
m. obturatorius internus
m. iliacus
m. psoas

Het uitoefenen van druk op deze plaatsen moet als pijnlijk worden ervaren, de typering “gevoelig” is niet voldoende. Bovendien moeten deze klachten minstens drie maanden bestaan. Het tweede hoofdkenmerk bestaat uit slaapstoornissen.

Behandeling tenderpoints
Voor het “behandelen” van de tenderpoints wordt de spier volledig ontspannen. Nu wordt het tenderpoint goed gelokaliseerd door het te provoceren. Indien het punt goed gelokaliseerd is, wordt gedurende 90 seconden druk op het tenderpoint gegeven. Deze druk die gegeven wordt moet onder de pijngrens blijven.

Gebruikte / aanbevolen literatuur

Brossman, R.E., Jones'Tender Points and Travell's Triggerpoints. http://www.ovnet.com/userpages/rebross/strain.html

Brügger, A. (1980), Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Stuttgart . New York: Gustav Fischer Verlag.

Dvorak, J. (1997), Dvorak, V., Schneider, W., Spring, H. & Tritschler, T. Manuelle Medizin - Diagnostik. Stuttgart . New York: Georg Thieme Verlag.

Dvorak, J. (1997), Dvorak, V., Schneider, W. Spring, H & Tritschler, T. Manuelle Medizin - Therapie. Stuttgart . New York: Georg Thieme Verlag.

Hoffa, A. (1893), Gocht, H. (1926), Kreuz, L. (1937), Storck, H. (1966)& Lüdke, H. (1978). Technik der Massage. Stuttgart: Enke Verlag.

Muschinsky, B. (1992). Massagelehre in Theorie und Praxis. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag.

Reichel, H.S. (1995), Functionelle Physiotherapie. Lübeck: Ebert Verlag GMBH.

Reichel, H.S. (1992), Schuck, M., Seibert, W.,Hatzelmann, E. & Helmer, G. Die Wirbelsäule: Prävention & Rehabilitation durch Bewegung & Entspannung.
Oberhachting: Sportinform Verlag Franz Wöllzenmüller.

Schliack, H. (1996)& Harms, E. Bindgewebsmassage nach Dicke. Stuttgart: Hippokrates Verlag.

Typaldos, S., Introducing the Fascial Distortion Model. http://www.rscom.com/osteo/journal/ost1_2/fasc.htm.

Typaldos, S., Triggerband Technique. http://www.rscom.com/osteo/journal/ost1_3/vol1_33.htm.

Typaldos, S., Continuum Techniquel. http://www.rscom.com/osteo/journal/vol1_1/cont.htm.

Ylinen, J. & Cash, M., Moderne Sportmassage.