Gelderse Opleiding voor Sportmassage
 

 

Onderzoek - blokkering - manipulatie

Het manueel onderzoek

Basis voor manueel  onderzoek vormt het regulier geneeskundig protocol: 

  • Anamnese 

  • Inspectie 

  • Palpatie 

  • Funktieonderzoek 

  • Spierweerstandstesten 

  • Eventueel aanvullende diagnostiek.

Bij het funktieonderzoek evenwel vindt duidelijke uitbreiding van dit onderzoek plaats.
Uitbreiding in de zin van 'Aktief en Passief bewegingsonderzoek' van zowel de macrobewegingen in het lichaam, alsook van de microbewegingen, de bewegingen op gewrichtsniveau. Uitbreiding middels tractie en translatie van gewrichten. Onder Aktief bewegingsonderzoek verstaan we de beoordeling van de beweging zoals deze door de patiënt zelf zonder hulp van buiten af gemaakt wordt. Onder passief bewegingsonderzoek verstaan we de beoordeling van de beweging welke door de onderzoeker aan de cliënt kan worden verricht.

Aktief bewegingsonderzoek geeft informatie over alle onderdelen van de bewegingsketen, van psyche tot gewricht. Passief bewegingsonderzoek geeft vooral informatie over het gewricht. Verschil in uitslag tussen aktief en passief bewegingsonderzoek geeft aldus vooral informatie over structuren om en buiten het gewricht. Artrogene beperking betekent aktief en passief beperkt. Niet artrogene beperking betekent meestal niet passief beperkt, mogelijk wel aktief beperkt. Aktief en passief bewegingsonderzoek kan worden uitgevoerd op macroniveau, de beoordeling van totaalbewegingen, maar ook op microniveau, de beoordeling van beweging binnen een gewricht. Een verdere belangrijke uitbreiding van het onderzoek is de beoordeling van de "kwaliteit" van het einde van de passieve beweging. Het beoordelen van het "eindgevoel".

Het "eindgevoel" is het gevoel dat de onderzoeker krijgt wanneer hij een beweging bij de patiënt passief uitvoert tot aan het einde toe. De gevoelsinformatie welke de onderzoeker van dit einde van de passieve beweging krijgt noemen we het "eindgevoel". Grafisch kan men dit weergeven als het oplopen van de spanning in het beloop van de beweging. leder gewricht kent zijn eigen specifieke eindgevoel, afhankelijk van de anatomische structuur welke de beweging aan het einde afremt. Deze structuur kan benig, ligamentair of musculair zijn. Maar het einde van de beweging kan ook pathologisch beperkt zijn door bijvoorbeeld artrose, artritis, of door pijnlijke structuren binnen een gewricht of gewrichtseenheid zoals een meniscus of de discus intervertebralis. Deze pathologische bewegingsbeëindigingen zijn als "gestoord eindgevoel" waar te nemen.

Indien men passief bewegingsonderzoek uitvoert, zal men dit bij voorkeur ook in alle richtingen doen waarin fysiologische beweging mogelijk is en kan men niet volstaan met beweging in een richting. Zo zal men bij een goed schouderonderzoek niet kunnen volstaan met het beoordelen van de abductie alleen, maar dient men ook exorotatie, endorotatie, anteflexie en adductie te beoordelen. Immers niet alle bewegingsrichtingen hoeven altijd evenzeer beperkt te zijn. Het is zelfs zo dat bij artrogene gewrichtsaandoeningen de bewegingen veelal volgens bepaald patroon beperkt zijn. Men spreekt dan over "capsulaire patronen " van gewrichten, waarbij voor elk gewricht een specifiek patroon geldt. Het passieve bewegingsonderzoek is dus essentieel voor een goede beoordeling van de gewrichtsfunctie. Ook de gewrichtsblokkering heeft in deze rij van gestoorde passieve beweging een specifiek eigen plaats. Altijd is hierbij sprake van een passief gestoorde beweeglijkheid, naast een typisch gestoord eindgevoel. De mate van bewegingsbeperking is overigens bij de blokkering dermate gering dat deze bij globaal actief bewegingsonderzoek gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Extra informatie over de gewrichtsfunctie kan verder nog verkregen worden door middel van tractie en translatieonderzoek. De achtergrond hierbij is dat leder gewricht in ons lichaam voldoende bewegingsruimte, laxiteit of speling moet hebben om vrijelijk te kunnen bewegen. Net zoals een fietsketting niet te strak gespannen mag zijn om goed te kunnen functioneren, zo moet ook een gewricht over voldoende speling of 'Jointplay" beschikken. Deze "speling" kan men onderzoeken door tractie uit te voeren loodrecht op het raakvlak van de concave partner van een gewricht. Ook in de richting parallel aan dit zelfde raakvlak behoort speling te bestaan welke men door translatie, parallelglijden, kan vaststellen. Beide handelingen geven ons meer inzicht in de kwaliteit van de speelruimte in het betrokken gewricht, zeker wanneer we ook hier het eindgevoel in de interpretatie betrekken. We weten dat deze speelruimte beperkt kan zijn bijvoorbeeld bij artrose of blokkering. Vooral een op dergelijke wijze uitgevoerd onderzoek geeft meer informatie over het al of niet normaal functioneren van een gewricht. Het is langs deze weg dat de orthopedisch niet gestelde diagnose "blokkering" door de manuele geneeskunde gesteld wordt. Het moge evenwel hier nogmaals gezegd zijn dat het zoeken naar blokkeringen de onderzoeker nooit van de verplichting ontslaat "normaal functieonderzoek en bewegingsonderzoek onderzoek" te verrichten. Indien het functieonderzoek onderzoek evenwel goed wordt uitgevoerd is daarbinnen al het gangbare  onderzoek opgenomen. Dit laatste is niet alleen noodzakelijk voor de volledigheid, maar noodzakelijk om in geval van blokkeringen of recidief blokkeringen de oorzaken daarvan op te kunnen sporen.

De blokkering
De blokkering is gebleken een volledig reversibele functiestoornis te zijn. Dit in tegenstelling tot de bewegingsstoornis bij artrose welke irreversibel is. Tot op heden is ondanks onderzoek niet bekend wat het exacte mechanisme achter deze reversibele functiestoornis is. Er bestaan verschillende theorieën, waarvan de volgende, historisch gezien, de belangrijkste lijken.

  • Impingement (entrapment), waarbij men inklemming veronderstelt van synoviaal weefsel dat door manipulatie weer bevrijd wordt. 

  • Subluxatie, waarbij gewrichtsverschuivingen als oorzaak gelden. Men neemt aan dat de botstukken zich bij een blokkering in een extreemstand bevinden welke stand door manipulatie hersteld wordt. 

  • Neurogeen, waarbij wordt aangenomen dat de bewegingsbeperking een gevolg is van musculaire dysbalans tussen agonisten en antagonisten ten gevolge van een stoornis in de spinale reflexboog. Het te lang blijven bestaan van een stoornis kan leiden tot fixatie in de spinale reflexketen, waardoor hogere centra niet meer tot corrigeren in staat zijn. Een manipulatieve impuls zou de fixatie in de spinale reflexboog kunnen doen opheffen.

De meest moderne opvatting is dat het gewricht onder invloed van twee regelsystemen staat, te weten :

  • het mechanisch regelsysteem
    Hierbij spelen alle direct bij het gewricht betrokken "mechanische onderdelen" een rol. Spieren, kapsel, banden, gewrichtskraakbeen , bot en gewrichtvloeistof dienen op elkaar afgestemd en in balans te zijn. Perfect functioneren vereist perfect samenspel van alle onderdelen. 

  • het neuro-reflectoir systeem: 
    Alle mechanische onderdelen van het gewricht geven en ontvangen hun informatie via nociceptieve en proprioceptieve zenuwen. Deze informeren en reguleren en worden gecontroleerd en gemoduleerd door Spinale en Centrale zenuwcentra. Zowel vanuit het Mechanische als vanuit het neuro-reflectoire systeem kan een blokkering ontstaan en worden vastgehouden. Ingrijpen in het mechanische zowel als in het neuroreflectoire systeem kan de blokkering opheffen.

De manipulatie is gebleken een adequate impuls tot opheffen van de blokkering te zijn. Blokkering van een gewricht leidt tot een aantal gevolgen. Zoals reeds gezegd, is een blokkering een "functiestoornis", dus leidt tot een bewegingsbeperking. Veelal is de bewegingsbeperking slechts een fractie van het totale bewegingsvermogen van dat gewricht en is bij een blokkering zeker niet het gehele bewegingstraject gestoord. Rond het geblokkeerde gewricht wordt hypertonie van de musculatuur gevonden. Dit is of een uiting van défense musculaire welke het lichaam vaak gebruikt als beschermingsmechanisme, of deze hypertonie is een onderdeel van de meer algemene segmentale irritatiereactie welke de blokkering oproept dan wel veroorzaakt. Het begrijpen en herkennen van de segmentale irritatiereactie is van groot belang voor het herkennen van blokkeringen en van nog groter belang voor het begrijpen van een groot aantal klinische syndromen en klachten. 

In onze opbouw is sprake van segmentale organisatie. Wij zijn opgebouwd uit segmenten. De onderdelen binnen een segment blijven later, ook na de migratie van de verschillende onderdelen ten opzichte van elkaar, met elkaar in verbinding staan. De verschillende onderdelen staan als het ware samen op "een zekering" geschakeld. We hebben het nu over: dermatoom; myotoom; sclerotoom; viscerotoom; angiotoom en neurotoom. Irritatie van het viscerotoom leidt automatisch tot irritatie van dermatoom, myotoom etc.binnen hetzelfde segment. Een eenvoudig algemeen bekend voorbeeld: Bij een hartinfarct heeft de patiënt behalve pijn op de borst ook pijn in de linker arm met name aan de binnenzijde van de arm. Het hart als viscerotoom is opgebouwd uit de segmenten Thoracale 1 tot 5. De dermatomen Thoracale 1 en 2 liggen aan de binnenzijde van de arm. De beïnvloeding van een onderdeel van een segment leidt automatisch tot beïnvloeding van andere onderdelen. Door de soms zeer ruime migratie van de segmentonderdelen wordt de koppeling nogal eens vergeten, doch kortsluiting in de koelkast kan het licht in de kelder doen uitvallen, indien beiden op dezelfde zekering geschakeld zijn. Deze segmentale irritatiereactie is ook het antwoord op het "pseudo-radiculaire syndroom", dat eigenlijk de naam "non-radiculair syndroom" zou moeten hebben aangezien de klinische symptomen van het pseudo-radiculaire syndroom niet lijken op die van het radiculaire syndroom. Integendeel, wordt het radiculair syndroom vooral gekenmerkt door uitval en verlies van functies, het pseudoradiculair syndroom laat vooral hyperfuncties zien, zoals irritatie van het dermatoom, hypertonie in het myotoom, verdichting van onderhuids weefsel en hyperreflexie. Zo ziet men dus bij irritatie van bijvoorbeeld de 6e cervicale wervel een irritatie optreden van het dermatoom C6 en zelfs door spinale relatie vage irritatie van C5 en C7. Hierbij is geen sprake van radiculaire prikkeling. Op dezelfde manier zal ook de blokkering aanleiding zijn tot irritatie van tenminste de twee segmenten waarop de blokkering betrekking heeft. Langs deze weg spelen zich de vaak onbegrepen "pseudo"-/ non-radiculaire syndromen af en veel van de zogenaamde aspecifieke lage rug- en nekklachten (waaronder 80-90% van het totaal zou vallen!). Blokkeringen gaan dus gepaard met segmentale irritatiereacties welke men kan vaststellen door anamnese en onderzoek. We zoeken naar segmentale hypertonie (voor het myotoom), verdichting van onderhuids weefsel middels Kibbler onderzoek (voor het dermatoom) en periostale triggerpoints (voor het sclerotoom). Een ander gevolg van blokkering kan zijn de verstoring van de normale statiek en dynamiek, waardoor het ene probleem het andere uitlokt. Vaak lokt de ene blokkering een andere uit, zodat kettingreacties ontstaan. Een cervicale blokkering geeft al snel een ribblokkering en ribblokkering leidt tot een gestoorde schouderfunctie zodat er gemakkelijk een chronische bursitis kan ontstaan, welke het beste te behandelen is door de cervicale blokkering te manipuleren. Langs deze weg van kettingreacties ziet men ook vaak de combinatie tussen nek en lage rugklachten. Vaak gaan de rugklachten hierbij gepaard met hoofdpijn.

We hebben gezien welke de gevolgen van de blokkeringen waren, nu vragen we ons af wat de oorzaken van de blokkeringen kunnen zijn. Ofschoon lang niet alle oorzaken van blokkeringen bekend zijn lijken een aantal factoren toch duidelijk. We kunnen daarbij onderscheid maken tussen exogene en endogene oorzaken. Als exogene oorzaken kennen we acute of chronische overbelasting van gewrichten, bijvoorbeeld door een ongeval of door slechte of belastende houding, of beweging (bijv. tijdens werk). Zo kan men bijvoorbeeld door op de buik te slapen de nek chronisch of recidiverend blokkeren. Tot de endogene oorzaken rekenen we factoren als scheve bekkenstanden, uitgesproken kyfose, lordose of scoliose, ontstekingen in de wervelkolom (bijv. Influenza) of discopathieën. Ook psychische spanning kan gemakkelijk aanleiding zijn. Een mogelijke aanleiding is ook te vinden via de segmentale relaties. Het is mogelijk dat interne aandoeningen leiden tot recidiverende blokkeringen.

U begrijpt dat het succes van een manipulatieve behandeling mede afhankelijk is van de oorzaak van de blokkering. Bij recidiveren ligt de moeilijkste opdracht in het opsporen van de etiologie, hetgeen niet altijd lukt, zeker niet waar het de segmentale partners betreft.

Verruiming van inzicht
De indruk bestaat dat de blokkering in eerste aanzet een beschermende reactie van het lichaam zou kunnen zijn. Bij onderzoek van klachtenvrije proefpersonen, worden echter regelmatig blokkeringen gevonden welke bijvoorbeeld na een dag weer verdwenen blijken te zijn. Het lijkt erop dat ook hier eerst een bepaalde tijd moet verstrijken alvorens een blokkering gefixeerd raakt (neurogene spinale reflexfixatie) en ziekmakend wordt. In eerste aanzet zou het een begeleiding kunnen zijn van de defense musculaire welke het organisme inschakelt in geval van dreigend letsel. Zo worden vaak blokkeringen gevonden bij bestaande discopathie indien deze nog aanleiding tot klachten geeft en nog onvoldoende gestabiliseerd is. Het behandelen van deze blokkeringen kan soms dus eerder averechts werken voor patiënt en leiden tot klachtentoename. Het blijkt dat blokkeringen in dergelijke gevallen recidiveren.Zeker het bij herhaling manipuleren van deze beschermende blokkeringen moet als een kunstfout gezien worden. Jammer genoeg worden deze nogal eens gemaakt door minder deskundigen. Ook rond ontstekingen van de gewrichten treden blokkeringen op. Behandeling daarvan is steeds erg pijnlijk en biedt zeker geen soelaas. Het is dan ook fout om te denken dat alle blokkeringen behandeld zouden moeten en mogen worden. Het diagnostisch inzicht blijft van wezenlijk belang. Het is derhalve begrijpelijk dat de manuele geneeskunde in de handen van daartoe bevoegden zou moeten blijven.

Manuele therapie
Het meest typische van manuele therapie is direct gekoppeld aan het bestaan van de blokkering. De behandeling van de blokkering middels "manipulatie". Zelfs Hippocrates was empirisch overtuigd van het effect van de manipulatie, welke hij op "paratremata" toepaste. Een manipulatie is het doen plaatsvinden van een beweging tussen twee botstukken. Tussen deze twee botstukken vindt tractie en translatie plaats. Uiteraard dient de uitslag van deze beweging binnen de speelruimte van dat gewricht te blijven. Bovendien moet deze beweging voldoende snel verlopen om effect te geven. We spreken bij de manipulatie van 'high velocity' en 'low amplitude' om de snelheid en de geringe bewegingsuitslag te kenmerken. Grotere bewegingsuitslagen zouden automatisch leiden tot letsel van gewrichtskapsel en gewrichtsbanden. De tractierichting, loodrecht op het raakvlak aan de concave gewrichtspartner garandeert dat geen gewrichtskraakbeen gelaedeerd wordt. Het krakende geluid dat bij manipulatie gehoord kan worden wekt ten onrechte de suggestie dat iets dergelijks plaats zou vinden. Na een geslaagde manipulatie behoort de eerder gevonden functiestoornis volledig verdwenen te zijn, zodat terecht van een reversibele functiestoornis gesproken kan worden. Manipulaties hebben uitsluitend een positief effect op blokkeringen en bijvoorbeeld niet op degeneratieve veranderingen als artrose. Indien men daaraan iets zou willen verbeteren kan men beter voor mobilisatie kiezen zoals meer gebruikelijk binnen de fysiotherapie. Uiteraard zijn ook aan het manipuleren gevaren verbonden, zoals aan alle medisch handelen. De kans op risico's is gelukkig uiterst klein, indien de behandelaar over voldoende deskundigheid met betrekking tot de diagnostiek beschikt en over voldoende vaardigheid met betrekking tot de manipulatietechnieken. In het algemeen lijken technieken zoals gebruikelijk bij chiropractoren iets riskanter aangezien daarbij nogal grote bewegingsuitslagen gemaakt worden. Belangrijkst blijft naar deskundige mening de juiste diagnostiek en de juiste indicatiestelling tot manipulatie. Het vinden van een blokkering is op zich geen indicatie voor manipulatie. In principe dient één manipulatie voldoende te zijn om een blokkering op te heffen. Aangezien er regelmatig meerdere blokkeringen zijn en de belangrijkste of sleutelblokkering soms niet direct duidelijk is, kunnen enkele behandelingen noodzakelijk zijn. Men kan evenwel rustig poneren dat er bij meer dan vijf behandelingen vraagtekens bij de diagnostiek gesteld mogen worden. In dat geval is immers sprake van recidiveren van de blokkeringen en dient de nadruk gelegd te worden op onderzoek van de etiologie daarvan. Lukt het niet om deze op te sporen, dan dient men zichzelf ervan bewust te zijn en de patiënt ervan bewust te maken dat verder behandelen alleen symptomatisch zou kunnen zijn. Ook dit kan natuurlijk soms uitkomst betekenen. Als regel dienen patiënten evenwel zeker niet vaker dan 12 maal per jaar behandeld te worden. Met betrekking tot de risico's kan men zeggen dat er gevaar bestaat voor overrekking van gewrichtskapsel en gewrichtsbanden, doch tevens voor overbelasting van disci en soms van de uittredende zenuwwortels. Vooral deskundigheid, het stellen van de juiste diagnose en een goede behandeltechniek, zijn grondvoorwaarden voor het verlagen van de risico's verbonden aan manipulaties.

Manipuleren dient steeds weloverwogen te geschieden.