Gelderse Opleiding voor Sportmassage
 

 

TRIGGERPOINTS

Gelosen - Triggerpunten

Een triggerpunt is een zeer drukgevoelig gebied in een spier met een doorsnede van ca ½ - 1 cm, dikwijls gelosen, dat bij palpatie zeer drukgevoelig is. Hierbij heeft zich tevens een actieve irritatiezone gevormd (referred pain), met een lagere pijndrempel, dat bij palpatie een lokale of uitstralende pijn geeft en veelal een afweer reactie teweeg brengt.
Een actief triggerpunt vertoont een lagere drempel voor mechanische stimulatie. Al bij een geringe fysiologische beweging ontstaat er een lokale pijn. Wat echter door de patiënt als wezenlijk storend ondervonden wordt, is een uitstralende pijn in het referentie gebied (spieren). Het klinische a-symptomatische latente triggerpunt straalt de pijn echter eerst uit bij een sterke palpatoire druk.
Triggerpunten worden meestal gevonden in tonische spieren die verkort zijn of fasische spieren die geatrofieerd zijn.
Een verkorting bewerkstelligt meestal een bewegingsbeperking van het bij de spier behorende gewricht. In een spier die gezond is worden geen triggerpunten gevonden en kan een pijn door een normale palpatoire druk verholpen worden.

Alhoewel de etiologie van een triggerpunt noch niet geheel vaststaat, wordt als oorzaak een directe spier- of gewrichtsbeschadiging, chronische spieroverbelasting of een langdurige onderkoeling gezien.
Latente triggerpunten kunnen door kleine impulsen zoals overrekking, directe overbelasting of immobilisatie actief worden.
Het ontstaan van triggerpunten in segmentale musculatuur komt ook voor bij compressie van de zenuwwortels (Travel 1976).
In 1980 verscheen uit de Berlijnse kliniek van Rogmans en Tast een gepubliceerd onderzoek van gelosen - triggerpunten -, dat werd uitgevoerd bij wedstrijdsporters. De auteurs beschreven etiologisch de volgende veranderingen in een spier:

een in het bindweefsel van een spier (perimysium) gevormd oedeem drukt de spiervezel uiteen. Hierdoor worden bloedcapillairen dicht gedrukt, de ruimte wordt kleiner, soms ontstaat enigszins verklontering van de erytrocyten en de diffusie voor O2 wordt slechter. In de laatste fase zwellen de mitochondriën en vertonen inwendig vetlichaampjes. Uiteindelijk leidt dit tot vetachtige degeneratie van de spiervezel en een hypoxie van het weefsel.

Het gevolg van dit enigszins pathologische proces is een stofwisselingsstoornis, die door een verandering in het milieu van de ionenconcentratie en een veranderde osmose van het interstitieel oedeem, een intracellulair oedeem bewerkstelligt met een verandering van de contractiële elementen en de celkernen. De energielevering in de spiervezel zal nu overwegend plaats vinden op basis van de anaërobe glycolyse, deze zorgt vervolgens weer voor een hoger lactaatgehalte en het proces in de spiervezel komt in een vicieuze cirkel, die histologisch een weefselbeschadiging en een pijnlijke spasticiteit veroorzaakt.
Door een beschadiging van de mitochondriën en daarmee de productie van ATP wordt de contractiliteit en het prestatievermogen van de spier minder.
Als gelosen gedurende een langere tijd blijven bestaan, dan komt het tot irreversibele intracellulaire veranderingen van de spiervezel. Het klinische onderzoek wijst uit dat sterk ontwikkelde gelosen door bindweefselachtige verkapselingen en een vettige eiwitdegeneratie vergaand resistent zijn voor behandeling. De beschreven lokale pathologische veranderingen leiden in de spier tot een bindweefselachtige verkapseling, waarbij dit kapsel na verloop van tijd steeds meer verhardt. De omliggende spieren vertonen in het algemeen een hypertonie die ook na langere tijd meewerkt aan het ontstaan van gelosen. Omdat gelosen in hypertonie groepen spieren ook diep gelegen zijn, moet de stofwisseling van deze spieren eerst op gang gebracht worden.

Gelosen die nog maar kort geleden ontstaan zijn, kunnen met diepe fricties (gelotripsie) "behandeld" worden. Gelosen die langer bestaan zijn door directe mechanische technieken nauwelijks te beïnvloeden. Door gedoseerde lokaal uitgevoerde diepe fricties komt het tot een zekere beschadiging van de cellen, waarbij histamine-achtige stoffen in het weefsel vrijkomen, waarbij in beperkte omvang resorptie van de "gel" door een verhoogde permeabiliteit mogelijk gemaakt wordt. Het effect ligt hier hoofdzakelijk in een betere hyperaemie en resorptie. Een te stevig uitgevoerde frictie met spiervezelbeschadigingen op microniveau (gelotripsie) kan soms een hypertonie van het omliggende weefsel veroorzaken of onderhouden.

Samenvattend zijn met de ons voorliggende kennis, door meerdere auteurs gepubliceerd, enkele theorieën denkbaar:

Door zwelling en het veranderen van de eiwitmoleculen en de verspreidingsgraad in het inwendige van een fibril wordt een druk op het perimysium internum en de omgevende fasciae uitgeoefend, die tot een lokale ischaemie leidt. Zwelling en verharding van het collagene bindweefselvezels van het sarcolemma en het perimysium internum leiden tot inkapseling. Een normale celstofwisseling is dan niet meer mogelijk.

Het omgekeerde is een zwelling en verharding van het perifibrillaire bindweefsel en daarmee gepaard gaande verandering van de membraanfunctie, dat een lokale ischaemie tot gevolg heeft, die storing in de celstofwisseling veroorzaakt. Bij beide mogelijkheden moet een collagene hypertonie in het spiervezelomhulsel ontstaan, die de storing in het chemisch proces in de cel onderhoudt.

Ook is een ontstaan van een gelose denkbaar door een combinatie van eerder genoemde oorzaken, waarbij het tot een verminderde doorbloeding komt en daarbij een stijging van het lactaatgehalte in het weefsel, dat weer leidt tot een beschadiging van de mitochondriën en een verminderde productie van het ATP.

Biochemisch en histologisch is het ontstaan van gelosen (triggerpunten) tot heden nog hypothetisch en zeker nog niet verklaard. Van een chemische verandering in het gebied van een gelose moet evenwel sprake zijn, omdat in tegenstelling tot een hypertonus geen actiepotentialen te meten zijn. Het doel van een massagebehandeling moet zowel in het teken staan van een detonisering van de spier maar bovenal ook van het opwekken van een actieve of passieve hyperaemie door Kryo- of warmte-applicatie van de omliggende spieren ter voorbereiding op een intensieve massagebehandeling.

Naast de vingertoppetrissage zullen vooral frictie de overhand moeten hebben, die qua sterkte aan de door palpatie verkregen informatie aangepast worden.. Een te sterke behandeling van de gelose (gelotripsie) kan alleszins ook de tonus van de omliggende spieren verhogen en daardoor de reeds bestaande gelotische hypertonie versterken.

In het kader van de kennis over triggerpunten wordt nog kort ingegaan op de een mogelijke locatie van deze punten. Deze worden zowel gevonden in de spierbuik, origo’s en insertio’s van spieren alsook in de buurt van de spierpezen.

Drukpunten worden gevonden:

aponeurose van het hoofd in het bijzonder de occipitale;

drukpuntenin het gebied van de schoudergordel;

paravertebraal, voornamelijk cervicaal en lumbaal;

in het gluteaalgebied, lateraal van de de S/I-gewrichten;

in het verloop van de tractus iliotibialis;

in de gastrocnemius.

In de buurt van gewrichten moet de behandeling van het triggerpunt altijd zeer zorgvuldig geschieden, vooral in de buurt van het S/I-gewricht.
Ook wordt vastgesteld, dat een dagelijks intensieve, klassieke massage, die tot een significante verhoging van de transaminasen (enzymen) kan leiden, die voor de resorptie van beschadigd celmateriaal (celbrokstukken), geïndiceerd is.
Men spreekt ook over invloed van gewrichtshypomobiliteit en van functionele hypomobiliteit (blokkering) bij ontstekingsprocessen als het ontstaan van triggerpunten.
De uitstralende pijn bij actieve of latente triggerpunten wordt door patiënten in de regel duidelijk aangegeven (gelokaliseerd). Door palpatie kan de pijnlijke spier of gedeelte van de spier (myotenon) gelokaliseerd worden. Hij wordt ook wel beschreven als een "palpabele band" (Simons 1975/1976) en moet dwars op het spiervezelverloop gepalpeerd worden. Veelvuldig worden in deze spiervezels door palpatie zeer pijnlijke kleine lokale spierrekkingen waargenomen (Simons 1976, Travel 1952).
Een triggerpunt kan pijn in één of meerdere spieren in een referentiegebied teweegbrengen.

Een inductie van meerdere zogenaamde satelliettriggerpunten door een primair triggerpunt wordt beschreven door Travel (1981). In triggerpunt in het sternale gedeelte van de m. sterno-cleido-mastoideus kan b.v. het ontstaan van sateliettriggerpunten in de m. sternalis, m. pectoralis en de m. serratus anterior bewerkstelligen.
Naast de uitstralende pijn is het actieve triggerpunt in staat in het referentiegebied de vegetatieve functies te beïnvloeden.
Soms kunnen hyperanalgetische gebieden van de huid waargenomen worden.
De activiteit van een triggerpunt kan o.a door maximale rek van de betroffen spier verholpen worden. Als ‘n zeer goede behandeling heeft zich daarbij de "spray and stretch"methode bewezen (Travel 1981). Door middel van ‘n coldspray worden de afferente nociceptieve impulsen van de huid onderdrukt ("geblust"). Door de nociceptieve reflectorische invloed kan de verkorte spier beter gerekt worden. Deze rekstimulus is weer bij machte om reflectoir over het ruggemerg of mogelijk door hogere centra van het CZS de activiteit van het triggerpunt te remmen. De activiteit van het triggerpunt kan ook verminderd worden door een zeer sterke druk uit te oefenen (frictie), die tot enkele minuten kan worden volgehouden. De eerder genoemde "spray and stretch" techniek wordt in de door Simons en Travel gepubliceerde werken uitvoerig beschreven (Travel 1983, 1992).

De volgende kenmerken van de triggerpunten zijn met het oog op de therapie belangrijk:

Palpatie van een verhard spiergebied (Muskelband), dat uiterst pijnlijk op druk en met een lichte rek op een "knippende" palpatie reageert.

Veranderingen in de sensibiliteit die zich in een voor de spier karakteristiek en specifiek bevinden.

Spieren waarin een triggerpunt voorkomt zijn meestal sterk verkort.
Triggerpunten kunnen ook ontstaan uit veranderingen in de structuur (systematische en/of lokale aandoeningen).

Contra-indicaties m.b.t. de mogelijke behandelingen moeten in overweging genomen worden en in de totale opbouw van het de behandeling betrokken worden.

De patiënt moet uitvoerig over de in de regel zeer pijnlijke behandeling van de triggerpunten geïnformeerd worden.